住院证明图片真实今天

2021-12-26 16:54:51 出院小结
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非手术科室表格格式住院病历格式

住院病房病床号病历编号

姓名:性别:年龄:国籍:

出生地:婚姻状况:

工作单位和电话:职业:

家庭住址和电话:

联系地址和电话:联系方式(与患者的关系):

入院日期:记录日期:病史介绍人(姓名)和患者关系:当前病史

既往病史:

一般健康状况 口腔:1、良好 2 . 一般 3、 较差

病史:(系统复查:有症状者,请在下方对应数字上打√,并在空行填写发病时间和现况

。症状未列出还应说明)

系统症状: 1、 无 2、 有sa

口1、反复咽喉痛2、慢性咳嗽口3、咳痰口4、咯血5、气喘口6、呼吸困难

循环系统症状:1、无2、有

BR>口1、心悸2、活动后气短3、咯血4、4、下肢水肿口5、心前区痛

口6、高血压口7、晕厥

消化系统症状: 1、无2、有

口1、食欲不振口2、反酸口3、发热口4、恶心口5、呕吐口6、胃痛口7、腹痛 8、 9、 便秘口。泻口10、11血口11、黑粪口12​​.便血

口13、黄疸

泌尿系统症状:1、无2、有

口1、腰痛2、尿频 3、 口尿 4、 排尿痛 5、 排尿困难

口 6、 血尿 7、 尿量异常 8、 夜尿增多 口中 9、 面部水肿

造血系统症状: 1、 无 2、 有是

口1、口虚弱2、头晕3、目眩4、耳鸣5、牙龈出血

口6、流鼻血7、皮下出血

内分泌代谢症状:1、无2、有一个

口 1、 口渴 2、 食欲不振口 3、 怕热 4、 怕冷口 5、 多喝口 6、 多尿 7、 口显肥胖 8、 明显消瘦 9、 头发增多和嘴 10、 脱发嘴 11、 色素沉着

口 12、性功能改变

神经精神症状: 1、无 2、有

口 1、头晕 2、头痛 3、头晕 4、记忆力减退口 5、视力障碍 6、失眠

口 7、昏昏欲睡的嘴巴 8、 昏厥的嘴巴 9、 意识不清的嘴巴 10、 抽搐的嘴巴 11、 瘫痪

口 12、感觉异常

生殖系统症状: 1、 无 2、 有运动系统症状: 1、 无 2、 有

端口 1、 移动性关节痛 2、 关节痛 3、 关节红肿4、关节变形 5、肌肉疼痛

口 6、肌肉萎缩

传染病史:1、无 2、有

口 1、伤寒口 2、痢疾口 3、病毒性肝炎口 4、 疟疾口 5、 血吸虫病

口 6、 流行性出血热 口 7、 钩端螺旋体病 8、 其他疫苗接种史: 1、 无 2、 有 3、 未知

接种药物

手术史外伤:

手术口:1、无2、有手术名称及时间

外伤:1、无2、外伤情况及时间

输血史:1、无2 .是

口:1、全血2、血浆3、成分输血

血型输血时间表输血反应口:1、无2、有药物过敏史:1、无2、有e 3、不详

过敏药物名称

临床表现

个人史:

常住地地方病地区居住史

吸烟史口:1、无2、平均每天有一支烟/天,时间年

戒烟口:1、无 2、有时间

饮酒史:1、无 2、平均每天两支,时间年

到戒酒: 1、 无 2、 有时间

药物接触史: 1、 无 2、 婚育史 附药名 时间表:

婚龄,怀孕,二胎,

1、自然产量 2、 手术分娩次数 3、 自然流产次数

4、人工流产次数 5、早产率 6、死产次数

配偶健康状况:1、良好 2、差经史:

生育年龄、月经期、末次月经:年、月、日

BR>循环日,更年期时间:年、月、日

月经量:1、少2、正常3、痛经多:1、无2、有

月经不调:1、无2、有a

家族史:

(注意与患者现况有关的遗传病和传染病)

父亲:生前疾病姓名已故,死因

母亲:姓名活的疾病已故,上述死因病史记录已得到陈述人的认可。申报人签字时间:

体格检查

生命体征:

体温℃、脉搏/分钟(1、规则2、不规则)

呼吸频率/分钟(□1、规则2、无规则)血压/mmHg

一般情况:

发育口:1、正常 2、差 3:异常

营养:1、好 2、中等 3、差 4、恶病质

表情口: 1、自由 2、其他检查合作口:1、有 2、无

体型口:1、弱型 2、正力型 3、超力型

步态口:1、正常 2、异常

BR>位置:1、自动姿势 2、被动姿势 3、强迫姿势

正念口:1、清晰 2、困倦 3、模糊 4、困倦 5、轻度昏迷 6、中度昏迷 7、深度昏迷 8、谵妄

皮肤、黏膜:色泽 口:1、正常 2、苍白 3、潮红 4、发绀 5、黄疸 6、色素沉着

皮疹的类型及分布:

皮下出血的类型及分布:

水肿的部位和程度:

肝掌:1、无2、有

蜘蛛痣嘴:1、无 2、有淋巴结:浅表淋巴结肿大嘴:1、无 2、有说明

头部:头部大小和嘴巴:1、正常 2 .异常

形态嘴:1、正常2、畸形(描述)

毛发分布:1、正常2、异常描述其他

眼睛:突出的眼睑、结膜、巩膜、角膜

瞳孔张开:1、等圆等于大2、变化(左mm,右mm)

瞳孔反光口:1、正常2、呆滞(左右)3、消失

耳朵:耳朵郭嘴:1 .正常 2、畸形 3、其他:

(左右)其他

外耳道分泌物:1、无 2、有(左右自然

乳突压痛口:1、无 2、有(左右)

有听力障碍的嘴巴:1、没有 2、有描述

鼻子:扑鼻嘴:1、没有 2、有。

分泌口:1、无 2、有性状

鼻窦压痛口:1、无 2、有部位

口腔:唇粘膜舌

有齿的口:1、正常 2、缺牙 3 .龋齿

牙龈口:1、正常2、异常

扁桃体:咽:发声

颈部:颈部僵硬口:1、无2、下颌距骨横指

颈动脉口:1 . 正常脉动 2、 脉动增加 3、 脉动减少

颈部杂音口:1、 无 2、 描述

颈静脉口:1、 正常 2、 充盈 3、 愤怒

肝颈静脉回流征:1 . 阴性 2、 阳性

气管口:1、 中位 2、 偏移(从左到右)

甲状腺口:1、 正常 2、 肿胀描述

血管杂音 口:1、 无 2、 描述肿胀

胸部:胸廓开口:1、 正常 2、 桶状胸 3、 扩张 4、 凹陷(左)

右前心脏区域)

乳房开口:1 .正常 2、 异常胸骨叩诊痛: 1、 无 2、 是

肺: 检查:呼吸运动 口: 1、 正常 2、 异常

触诊: 口颤: 1、 正常 2、 异常

胸膜摩擦感觉:1、无 2、有(左右)

皮下头发扭动的味道:1、无 2、有部分:

打击乐□:1、正常清音 2、过声和定位

3、实际声音和部分 4、 浊音和位置

5、鼓声及位置

肺下界□:1、正常2、异常(左右)

锁骨中线:右肋间,左肋间

腋线:右肋间,左肋间

肩胛骨线:右肋间,左肋间

肺下界运动:右厘米,左厘米

听诊:呼吸音□:1、正常2、异常部位

作用□:1、无2、有说明

语音传导□:1.正常 2、有描述

胸膜摩擦音 □:1、无 2、部分

心脏:检查:心尖搏动 □:1、正常 2、未见 3、增强 4、扩散

搏动下剑突过程□:1.无 2、有

心尖位置□:1、正常 2、位移(从锁骨中线□:1、cm 2、外cm)

触诊:心尖搏动□:1、正常 2、 抬高 3、 负搏

震颤□:1、无 2、部分部位心包摩擦 □:1、无 2、有说明

叩诊:相对浊音圈 □:1、正常 2、缩小 3、消失 4、放大(左右)

右(cm)前中线和左(cm)IV(前中线距锁骨中线厘米)

听诊:心率-搏动/分钟心率:1、整齐 2、不规则

心音嘴巴:1、正常 2、异常

额外的心音嘴巴:1、无 2、. .开瓣音

心包摩擦音□:1.无 2、 有噪声口: 1、 无 2、 有

部位、周期、性质、强度传导

周围血管征象: 1、 无 2、 有:

口1、大船枪声口2、Duroziez口3、双声口4、毛细血管脉动

其他口:□5、七脉口 6、脉搏交替 7、水冲脉口 8、脉短

腹部:检查:外观:1、正常 2、膨隆 3、舟状腹 4、蛙肚

食欲口:1、无 2、有

肠形口:1、无 2、有

腹壁静脉曲张:1、无 2、有(方向)

手术疤痕:1、无 2、有(说明)

触诊:1、整个腹部柔软 2、腹肌紧张

压痛:1、无 2、部分部位反跳痛:1、无 2、部分胆囊:墨菲氏征 肾脏:
腹部肿块:叩诊:肝浊音界:1、放大 2、缩小 3、消失

肝上界:位于右锁骨中肋间隙

活动浊口:1、阴性 2、腹水阳性

听诊:肠鸣音:1、正常 2、多动 3、减弱 4、消失

呼吸过水:1、无 2、有

血管杂音口:1、无 2、有直肠的一部分和肛门:1、未检查 2、正常 3、异常

外生殖器口:1、未检查 2、正常 3、异常

脊柱口:1、正常 2、畸形(凸) 3、压痛(部位)

四肢:1、 正常 2、 关节(部位)红肿

3、强直(位置) 4、杵状指 5、肌肉萎缩

神经系统口:l.正常2、异常

门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果):

病史总结:

初步诊断:

记录医师签名:

复核医师签名:

病史记录

主要记录患者住院期间病情变化、诊治过程及结果。

(1)第一次病程记录

1.系统总结整理主要病史。

2、记录重要的积极迹象和差异显着的消极迹象。

3、提出初步诊断,拟定下一步诊疗方案。

(2) 一般课程记录

1.记录内容

(1)患者原有症状的变化和新症状的出现(包括特殊检查和治疗后的变化)。

(2)患者生命体征及各种体征的潮起潮落。

(三)上级医师查房意见及各种会诊意见和结论。

(4) 实验室及专项检查结果的分析判断。

(5)医嘱变更原因。

(6) 特殊诊治(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿刺、腰椎穿刺、直肠内窥镜等)手术及经验。

(7) 修改、更正、补充诊断并说明原因。

(8) 向家属和单位领导解释病情及对医疗工作的意见和要求。

(9) 对可能发生的疾病进行分析和预测。

(10) 住院1个月以上的患者应有分期总结。

2、注意,

(1) 每条记录应标明记录时间。

(2) 不允许有空格、空行和改动。

(3)简明扼要,重点突出,层次清晰,反映患者的真实情况和病情变化。

(4)第一次病程记录应立即完成。

(5)慢性病和疾病的恢复期每3天记录一次。

(6) 一般患者每天记录。

(7)危重病人随时记录。

(8) 最后一次病程记录应记录出院和死亡时的情况。

(3) 班次(收货)汇总

班前(班后)分别完成交接(收货)。

1、一般项目、入住日期和逗留时间。

2、提取本次住院具有鉴别意义的症状、阳性体征、阴性体征及具有诊断意义的辅助检查。

3、入院诊断。

4、在住院过程中,总结本次住院过程中的主要治疗方法和疗效,以及交接时的主要病情和诊断情况。

5、存在的问题和未来的建议(或计划)。

(4)分期总结

住院1个月的患者应进行分期总结,对患者进行回顾性分析,总结经验,发现问题,进一步完善诊疗措施。书面内容与交接概要相同。

(5)出院记录

出院记录是对患者住院情况的简要总结。

1、一般项目。

2、入院时的病情和诊断。

3、住院后。

4、主要检查和诊断过程。

5、主要治疗方法及疗效。

6、出院时的状况和诊断。

7、注意事项(药物治疗及使用、特殊反应征象及对策、随访及随访要求)。

(6) 死亡记录

死亡记录的原理与出院记录相同。

在住院过程中,应说明病情转危为险的过程、抢救的过程、死亡时间和最终诊断。

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