最标准出院小结模板

2021-12-26 15:40:02 出院小结
1、最标准的出院总结模板:护理病历怎么写?

1、最标准的出院总结模板:护理病历怎么写?

【护理病历怎么写】?随着《医疗事故处理条例》的实施,病历的质量越来越受到医院的重视,护理病历是整个病历的组成部分,与病历一样重要,正确书写对提高护理工作效率和护理质量具有指导作用。 1 正确书写护理病历。护理记录(危重病人应有危重护理记录)应严格按照模板内容编写,以医嘱为记录主体,体现各专科业务的常规护理内容,了解其含义和要求医嘱一一、应该与医生的医嘱一致。记录内容应客观、具体、真实、及时、动态。不要写主观推论、结论和一般语言。记录方法是分三个阶段记录的,即问题-处理-效果,并没有描述禁忌。初级保健每天至少记录一次,二级保健至少每 3 天记录一次,三级保健至少每 7 天记录一次。紧急入院应连续记录 2 天。当病情有变化时,应及时记录。顺序是先急后急,常规,现况先,其他情况先,特殊后一般。医嘱单内容要完整、规范、及时、落实到位。温度表的绘制应真实、正确、完整、规范,圆点、直线。 2 当前护理病历存在的问题。护理记录不详,如:气管切开、无吸痰记录及有痰说明;特护记录单,只按时服药,无病情变化记录;拔出导尿管后无拔管记录及是否有不言自明的排尿记录。写错、字错,如:心平气和;每天小便 4 次,总计;静脉点;困倦;同一病历中的性别和年龄多次不一致。不要使用医学术语,例如:两口水;不要乱用药,不要过度疲劳,不要听信谣传。护理记录与医生的病程和医生的建议不符。例如,医生有青霉素阳性记录但没有护理记录;医生记录眼睛对光不敏感,特殊护理记录无光反射;医生的命令是绝对卧床休息,护理记录是卧床休息。床上活动;医嘱是禁食,护理记录是食欲不振。护理记录不一致、不准确,如:记录时间与具体内容、时间不一致; 10月28日术中出血较多,11月12日出院。缺乏向家人介绍疾病知识。 3 质量管理 3、1 加强护理人员专业培训 加强对年轻护士尤其是实习护士的基础知识和医学术语准确应用的培训,加强老护士的知识更新,加强全体护士的业务能力,规范学习并掌握护理记录写作。 3、2 建立质量控制机制,树立责任感 科室对每份护理病历进行自查,护理科组织抽查,发现问题及时解决,确保每份护理病历是准确和完整的。 3、3 密切的医护合作与沟通 护士的工作是执行医嘱。护理病历内容应与病历内容保持一致,加强与医生的沟通,确保护理病历质量。 3、4 和谐护患关系 护士应尽量为患者着想,树立以患者为中心的护理理念,加强人性化护理,加强护患互信。

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