病历单电子版

2022-01-05 13:36:36 病历单
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姓名:李**籍贯:**县**镇**村

性别:男常住地址:**县**镇**村病历模板电子版。

年龄:64岁入院日期:当年3月26日病历记录模板电子版。

婚姻状况:已婚病史采集时间:当年3月26日

民族:汉 职业:农民2021病历本真实电子模板。

病史主持人:个人可靠性:可靠

过敏史:无

主诉:头晕恶心,右手抓物无力3个月,加重1周.

现病史:患者于去年12月患脑梗塞,出院后在我院住院治疗。最近一周,感觉症状加重,头晕目眩,甚至无法低头洗脸。在村卫生室测得的血压偏高。口服复方利血平片观察几天。没提升。我今天去了我们医院。患者自发性昏迷,无恶心。呕吐和尿失禁。经检查,他因脑梗塞和高血压住院,患者进了病房。

既往史:否认肝炎、肺结核病史,无外伤手术史或输血史。三个月前,他患了脑梗塞,在我院治愈出院。患高血压两年。

个人史:出生于当地无疫区,接触史,疫苗接种史不详,30年吸烟史,每日一盒。

婚生育史:23岁结婚,育有两个孩子,均健康

家族史:无

过敏史:无。

体格检查病历单电子档。

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一般情况:神清气爽,精神饱满,状态良好。每次体检都会进病房。

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄变,质地和弹性正常,无皮疹。

浅表淋巴结:无肿胀。

头部和面部:门诊电子病历模板下载。

头部:头部正常,无畸形,肿胀、压痛,毛发密度、颜色和分布正常。 p图病历单。

眼睛:无结膜充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等圆,直径2、5mm,对光敏感。

耳朵:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻子:无畸形,鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无异常鼻分泌物,嗅觉正常。 电子病历单。

口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿,上颚在中,舌在中。无阻力、强直、压痛,气管中部,无甲状腺肿大。胸部外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩痛。 在线制作仿真病历证明。

肺:双肺呼吸音清,双肺未闻罗音,声音传导正常。没有胸膜摩擦和喘息。

心脏:心尖搏动位于胸骨左侧第4、5肋间左锁骨中线0、5cm处。心脏节律性跳动,心率84次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部无肿胀、柔软、无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常,无空气或水声,无血管杂音。肝脏和脾脏未触及

肛门和外生殖器:未检查。

脊柱四肢:电子病历模板及格式。

脊柱:生理曲度存在,无畸形,僵硬,叩诊压痛,活动不受限制,两侧肌肉无紧张或压痛。

四肢:无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。右手抓东西不好,肌力四级。 病历word模板。

神经系统:

生理反射存在,病理反射未引出。 医生开的输液单子图片。

辅助检查:12月头颅CT示:脑梗塞病例单子电子版。

最终诊断:入院诊断:1、高血压病历制作小程序。

2、脑梗塞门诊病历电子版。

住院医师:住院医师:

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